989章 大出血
张主任的水平还是不错的，尤其是在基层医院这种条件下，能够独立开展一些大手术，比如肝癌等消化道肿瘤的根治手术，在南桥这种边远县城的意义非常重大，山区交通不方便，患者送往市级三甲医院怎么的都得两三个小时，所以就近解决问题可以为患者减轻很多经济压力，这也是石坡县人民医院能够发展起来的原因。
患者五十岁，男性，结肠癌晚期，已经形成明显的肠梗阻，所以不得不手术，限於经济条件，因为在乡镇一级医院新农合的报销比例最高，所以家属决定请老院长帮忙留在官渡医院做手术。
腹腔打开后，张主任手上功夫麻利，处处显示出张一刀应有的水平，很快他找到肿瘤的所在，用手指做分离神器，开始进行钝性分离，在腹腔内翻江倒海，几经分离，张主任很快找到分离肿瘤的突破口。
"手术这东西就是熟能生巧，多做多练，没有什么特殊窍门，我们那时中专毕业才多大，18岁！18岁就开始拿刀子，什么概念，现在的博士三十几岁才拿刀子，你说经验比得我们？"
张主任边做手术边给李民上课，老张对自己的手术水平非常自信，而且他特信经验，在张主任看来什么论文，什么新技术，什么循证医学全特么扯淡，手上功夫才是外科的精髓，传统手术方式才是最可靠的，几十年的临床经验比什么都强。
"我以前也去省城进修过，见过年轻博士做手术，拿刀的手跟鸡爪一样，看著都著急。"
"三十几岁开始练手，能练好吗？"
张主任全然不顾李民有没有回应，自顾自地继续上课。
''张主任！今天在这吃饭，弄只土鸡，用茶油炒，怎么样？"老院长看张主任一脸轻鬆，於是提议。
张主任直接拒绝："做完这台我还要去十字口医院有一台甲状腺手术，我们医院后勤同事的亲戚，吃饭就下次吧。"
张主任这人隨和，不会拐弯抹角，所以他这么说，老院长也不再提起这事。
李民作为一助显得相当轻鬆，打结剪线助攻信手拈来，这种手术放到以前，李民当助手都不合格，根本没有见过，更谈不上做助手，可是现在的李民已经今非昔比，这种手术在李民手里什么都算不上，只能算普普通通的手术，属於杨教授给他定位熟练一批中的手术。
杨教授要求的熟练，可不是一般的熟练，虽然进修时间不长，好歹也是杨教授的亲传弟子。
手术开局到十几分钟的时候，张主任手上速度渐渐慢下来，他摸了摸搏动的腹主动脉，再摸摸肿瘤："我的妈呀，肿瘤跟腹主动脉动脉粘连的呢，我看看下腔静脉怎么样。"
腹部的下腔静脉跟肿瘤也是粘连的，这怎么搞，下腔静脉管壁薄，如果分离不慎，一旦出现大出血，根本没有抢救措施。
张主任外表粗狂，但是心思还是很细，他停下分离，开始寻找新的突破口，他的手还是很灵活，很快摸到粗粗的条索状的东西，他捏了捏。
"这不会是血管吧？怎么还有这么粗的血管！"张主任自言自语。
李民看了看张主任手的位置，这里正是肿瘤供血血管的一束，相互之间有粘连，与周围也有粘连，从手感判断是血管束无疑，如果遇到这点困难就退缩明显不是张一刀的作风，张一刀的名声是一台一台手术积累出来的，可不是乱叫的。
既然这是血管蒂，张主任决定从这里突破，否则这手术没法再推进，他也有自己的方法，那就是相信自己的手感，於是用手指与组织剪相互配合，手指反覆触摸，然后再下剪刀，这样一点一点地推进，逢山开路遇水搭桥，这是张主任的策略。
"备血多少？"张主任问道。
老院长搬张凳子坐在角落里："6个单位，我们基层医院要血不方便，只能准备这么多。"
6个单位，要是普通手术足够，而且普通手术很可能根本不需要血，但是这种手术关係到大血管，万一出血6个单位可不行。
张主任稍微停下来思考下一步，对於复杂手术，张主任从来是走一步看一步，这么年凶险的手术也经歷过，但是都能逢凶化吉。
这个肿瘤目前如果要完全摘除，必须分离与主动脉、下腔静脉的粘连，这样风险实在太大，只能退一步，将靠近血管的肿瘤不管，留在原地，把其它部分肿瘤切除大部分，这样可以解决肿瘤的压迫的症状，也算达到目的。
就这么干，张主任继续分离，手指与组织剪配合，动作熟练老辣，费了好大劲张主任将条索状的东西整体分离出来，这时额头上已经微微渗汗："他妈的，还挺棘手的，我们还是缩小切除范围，把肿瘤切掉大部分，解除压迫症状，其他的暂时不管，怎么样？"
张主任问李民，也是问老院长，这是主刀的一贯做法，遇上困难的时候跟大家有个商量，李民觉得，这个肿瘤血管这么丰富，做整体切除反而更加安全，要是按张主任的想法做部分切除，势必涉及到肿瘤内部，内部那么多异化的血管，止血是个大问题，乡镇医院各种抢救设备不足，难以承担意外的处理。
所以要么现在放弃手术，要么做肿瘤的整体切除，这是李民做出的判断，想折中做部分切除以缓解肠梗阻的症状，想法是好的，但是这样就掉进陷阱，术中很难止血，大出血将危及患者生命。
"还是整体切除比较安全，部分切除的话，肿瘤的断面出血没法控制，如果不打算整体切除，趁早现在放弃手术。"李民给出自己的建议，医学是事实科学，人命关天，来不得半点虚偽，所以李民也不会为了討好张主任就同意他的观点，必须说出自己的意见。
本来张主任跟大家商量是想找个台阶下，他提出问题，大家表示同意，这事就这么干，可是现在李民却不同意。
张主任抬头，停下手里活："里面粘连太重，涉及到大血管，我怕万一撕破血管收不了场呀，患者才五十多岁，年龄也不是太大，小心驶得万年船，我们保守点吧。"
"估计现在保守不了，除非现在停止手术关腹。"李民也是直来直去，他本身性格直爽，在三博医院接受的教育也是这样，手术台上关键时刻哪有什么人情世故。
张主任犹豫一下，现在关腹有点不甘心，凭藉经验判断，做部分切除应该问题不大，但是他还是留个心眼："这样，把我手机打开，开机密码-——，找到彭主任的电话，我跟他说说情况。"
彭主任是地区三甲医院的普外科主任，老家是南桥县人，人正在老家探亲，昨晚张主任还和彭主任在一起吃饭，一般来说，作为科室主任，哪个没自己的"靠山"，县级医院一般通过进修或拉飞刀攀上地区级医院专家，保持一种稳定的关係，万一有什么事情可以救场或擦屁股。
而地区级医院的一般"靠山"在省级医院，而省级医院"靠山"就在全国顶尖医院，很多省级医院医生都是这些医院毕业的硕士博士，自己导师就是"靠山"。
巡迴护士帮忙拨通彭主任的电话，张主任在电话里简要说明患者的情况，然后吩咐台下的医生将CT片子和病歷资料拍照打包发到彭主任的电子邮箱。
这种在手术台上遇到困难，临时找"靠山"諮询並获得指导的事情比较常见，尤其是基层医院，因为术前的诊断是一回事，术中可能又是另一回事，有些遇上困难手术没法做，直接关腹，这种"开关术"就是什么都没做，这也是没办法的事情，当然，医生会儘量避免这种"开关术"。
彭主任的速度很快，十几分钟后回復电话：儘量不要部分切除，虽然没有血管造影的CT图片，但是感觉肿瘤的血运比较丰富，到时断面没法止血。
这个道理很简单，就像生孩子的宫内大出血，实在没办法的时候就只能做子宫全切。
张主任想了想，心里盘算著计划下一步怎么做，谁没有动手，大家的手都放在术区外面，突然，患者的腹腔里瞬间涌出大量的血，张主任还算有经验，张一刀不是白叫的，他一把抓住腹主动脉的上段，李民立刻用吸引器吸引血，吸引好一阵才将刚刚的血液洗乾净。
"你干什么，不懂就不要乱动。"张主任劈头盖脸骂道，因为刚刚一直好好的，他已经停下操作，突然出现这种情况，他以为李民私下在动手操作导致的。
李民立刻解释："我刚刚什么都没动呀。"
其他助手和台下的医生刚刚都看到，大家都停下工作，李民的手都放在胸口的保护袋，什么都没干，张主任捏住血管，也没有再追究这事。
"大血管阻断钳。"
张主任虽然没有这种阻断腹主动脉的理论知识，但是有经验，这是他的绝技，一旦出现找不到原因的出血，先掐断总开关，然后再慢慢找原因，以免傻傻地到处找出血点，耽误大量时间。
经验是经验，经验上升带理论就不一样，比如大血管阻断，在什么平面阻断，阻断多久，怎么阻断，都是有讲究的，但张主任不知道这些，他只知道这样做可以止血。
"我看看，哪里出血呢，鲜红的血这么猛，肯定是主动脉，别的血管不会这么凶险，可是破口在哪里呢。"张主任空出手来找血管。
此时李民已经依据刚刚出现的方式判断出出血口在哪，他给出自己的建议：破口在刚才你触摸到条索与主动脉连接处的后侧，刚刚的条索是从主动脉直接分出的肿瘤供血血管，可能分离的时候有点影响，已经出现部分层面的撕裂，现在不过是血压在高压下衝破薄弱点。
张主任对李民年轻人动不动就给出指导性的意见有点厌烦："理论是理论，理论与实践差距很大。"
这么血糊糊的，你还能精准判断出血点，说的跟真的一样，不过张主任还是伸手在李民说的位置摸了摸，没摸到什么。
现在涉及到大血管的撕裂，恐怕超出自己的能力范围，在此之前还可以直接关腹来处理，现在已经没办法，只能硬著头皮处理，起码要止血，不然患者会因为失血而死亡。
彭主任又打电话来："怎么样现在？"
"现在大出血，不知道出血部位在哪，但是可以肯定在主动脉上，我正捏著腹主动脉上段止血，看能不能找到出血部位再修补。"张主任本来怕热，现在额头上不断出汗，后背也是湿湿的，巡迴护士不断帮他擦汗。
"撕裂主动脉？"那边彭主任一怔，"老张，我还在南桥，距离你也不远，需要帮手不？"
彭主任是地区三甲医院的主任，和张主任十几年的好兄弟，这个时候也不拐弯抹角，真要是伤到主动脉，不知道伤得怎么样，如果简单缝几针可以了事，可能张主任马马虎虎可以应付，要是撕裂严重，以张主任的水平根本没法处理，处理大血管不是一般医院医生能够做的，就算彭主任来，要是实在很严重，估计也处理不了。
张主任求之不得："那最好不过，病人生命体徵还平稳，我等你过来。"
"年轻人不要慌，外科医生心理素质一定要好。"张主任对李民进行一番现场教育，不过李民倒没慌，张主任他自己额头上全是汗。
其实这次算是阴沟里翻船，以为只是个普通腹腔肿瘤，切掉肿瘤再清扫淋巴结就收工，没想到这么复杂，主动脉怎么撕裂的，到现在张主任没想明白。
"市中心医院的彭主任正在南桥探亲，我们等等他来看看稳妥点，患者血压还行吧。"张主任一边扭头出去让巡迴护士擦汗一边说。
麻醉医生立刻匯报血压，刚刚下落一点，现在还算正常，还好张主任及时阻断主动脉。
"今天又学到一招吧，很多人遇到这种情况不知道怎么处理，直接掐断主动脉可以止血，百试百灵。"张主任歇一会，等待援军的到来，只要不再继续出血，患者的生命体徵尚能维持正常。
"这个部位的阻断时间不能超过半小时，将阻断部位下移5厘米，可以将阻断时间延长至45分钟，我们最好45分钟内结束战斗，要不我看看。"李民主动请缨。
张主任对他这种进修几天就以为自己是专家的样子挺反感："你来？这台上可是一条人命。"
要不是知道李医生的"好医生"身份，张主任肯定骂他个狗血喷头，才进修多久，一年都不到，在这里装专家，真是不知天高地厚，当老子几十年的手术刀白拿的。
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